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Tratamiento fisioterápico de un lesionado medular

24/06/2009 18:28

0 Etapas del tratamiento según la fase en la que se encuentre el paciente

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TRATAMIENTO

Vamos a dividir el tratamiento de un lesionado medular en varias etapas. Estas etapas serán de duración variable en función de la gravedad de la lesión, su localización, y las características personales de cada paciente. Los objetivos marcados para cada etapa, y como consecuencia el protocolo de trabajo utilizado, serán distintos en cada una de ellas.

Etapa de tratamiento en cama:

Aunque ya dijimos que la duración de cada etapa va a estar condicionada por múltiples factores, por regla general, la fase en la que el paciente está encamado suele durar alrededor de 10 a 12 semanas, casi siempre coincidiendo con la consolidación de la fractura. Esta fase consta a su vez de dos partes:

-Fase aguda o de shock medular.

-Fase subaguda.

1. Fase de shock medular. Entendemos por shock medular, aquel estado patológico agudo de éxtasis medular, que produce una pérdida total de función al nivel lesional e infralesional. Esta pérdida de la función se producirá tanto por la sección medular en si, como por el edema secundario a la misma, de tal modo que secciones incompletas de la medula pueden parecer, desde el punto de vista clínico, completas en un primer momento. En la gran mayoría de ocasiones, el edema producto del trauma va a extenderse cranealmente hacia segmentos medulares supralesionales, ocasionando en principio una sintomatología que no corresponde fielmente al nivel lesional. Los síntomas tanto motores como sensitivos nos pueden inducir erróneamente a pensar que la lesión se ha producido a un nivel superior. Este estado suele ser pasajero, y a medida que desaparece el edema desaparecen también estos síntomas, concretándose mucho más el nivel y extensión al que se produjo la lesión. La expansión craneal del edema debe ser resuelta lo antes posible, ya que puede ocasionar problemas degenerativos por compresión medular. En estos casos, la utilización de corticoides suele ser la técnica médica de elección.

En esta etapa nos encontraremos al paciente en UVI o en planta de agudos. Los objetivos del tratamiento propuestos para esta fase serán:

-Prevenir escaras.

-Prevenir la aparición de deformidades.

-Contribuir a mejorar la función respiratoria.

El protocolo de actuación a seguir para alcanzar estos objetivos será el siguiente:

-Tratamiento postural.

Se deberán efectuar cambios posturales al menos cada dos horas. Alternaremos el decúbito supino con los semidecúbitos laterales. Nunca colocar al paciente en decúbito lateral ni decúbito prono en esta fase, ya que estas posturas dificultan aún más la ventilación por restricción de la capacidad de expansión de la caja torácica. La finalidad de estos cambios posturales será:

Favorecer la consolidación de la fractura

Colocar las articulaciones en posición funcional

Evitar escaras

Inhibir la aparición de la espasticidad

-Movilización pasiva.

Esta tendrá como misión:

Favorecer la circulación

Mantener recorridos articulares

Evitar la formación de adherencias

Prevenir la aparición de contracturas

-Ejercicios respiratorios.

Encaminados a mejorar la ventilación y prevenir el acumulo de secreciones.

Respiración diafragmática

Respiración costal

Anteroposterior

Transversa

Respiración apical

Drenaje postural

Clapping

Si el paciente esta en UVI con respiración artificial, deberemos ajustar los ejercicios respiratorios al ritmo del respirador. A medida que el individuo va mejorando, deberemos estimular la respiración activa hasta poder abandonar por completo el respirador.

2. Fase subaguda.

En esta fase el paciente está ya en planta. Ha transcurrido un mes y medio mas o menos desde el accidente. La fractura está ya en periodo de consolidación. Los objetivos del tratamiento en esta etapa serán:

-Los mismos que en la fase anterior, mas...

-Inicio de la potenciación en miembros sanos y tronco.

-Reactivación de grupos musculares lesionados parcialmente.

-Inicio de la sedestación.

Etapa de tratamiento en sala

En esta etapa del tratamiento, el paciente se encuentra ya en condiciones de acudir en silla de ruedas a la sala de fisioterapia. Han trascurrido al menos 4 meses por regla general desde el accidente, por lo que el estado físico y anímico del paciente es bastante mejor, y la fractura estará ya consolidada. Los objetivos propuestos para esta fase son básicamente los mismos que los enumerados en la etapa anterior, aunque los ejercicios encaminados a cumplirlos deberán ser de mayor intensidad, y añadiremos como objetivos el conseguir la bipedestación y la marcha en aquellos casos en que sea posible.

Tratamiento en las distintas fases de estado por las que pasa un lesionado medular

-Potenciación de tronco y MMSS.

-Potenciación analítica de musculatura conservada en MMII.

-Sedestación.

-Bipedestación.

-Marcha.

El protocolo de tratamiento a seguir, va a intentar cumplir estos objetivos en la medida de lo posible, siempre teniendo en cuenta el nivel y las características propias de la lesión de que se trate. En esta etapa el tratamiento se va a realizar básicamente en colchoneta. Una pauta de actuación a seguir podría ser:

-Conseguir que el paciente permanezca el mayor tiempo posible sin molestias sentado en la colchoneta con los 2 brazos apoyados en el suelo.

-Movilización pasiva de tronco. Para ello colocamos al paciente en decúbito supino. Nos colocamos por detrás de el, sentados sobre los talones. Tumbamos al paciente en la cara anterior de nuestros muslos con la cabeza apoyada en nuestro abdomen. Le pasamos las manos por debajo de las axilas y las juntamos sobre su esternón. Al levantarnos hacia arriba (pasar a genuflexión) realizamos la flexión de tronco, y a la inversa, al descender extendemos su espalda. De igual modo realizaremos lateralidad y rotación de tronco desplazándonos lateralmente o rotando.

-Con el paciente en decúbito supino apoyado sobre nuestros muslos, le pedimos que tire de la cabeza hacia la flexión y le resistimos en la frente. De este modo favorecemos la contracción de los abdominales por irradiación.

-Tumbado en decúbito supino, manos cogidas por delante de su abdomen. Le pedimos que eleve los brazos por encima de la cabeza contra resistencia (por irradiación se contraen también los abdominales).

-Conseguir que se mantenga en sedestación sin apoyar los brazos.

Facilitar las reacciones de equilibrio en sedestación desequilibrando al sujeto hacia ambos lados y atrás y adelante, y esperando que recupere la posición (colocar un espejo frente al paciente para facilitarle el ejercicio).

-Ejercicios de movilización activa de tronco y MMss en sedestación.

-Tumbamos al paciente hacia atrás para que descanse y aprovechamos para movilizar de forma pasiva sus MMII.

-Le pedimos que realice ejercicios de movilidad activa con la musculatura conservada en MMII si existiese.

-Potenciar abdominales. Utilizar cuñas colocadas detrás de la espalda del paciente para facilitarle el ejercicio, y ayudarle tirando por los brazos si lo necesita.

-potenciar espinales. Paciente en decúbito prono, elevar el tronco o intentar al menos despegar el pecho del suelo.

-Paciente sentado, le pedimos que haga pulsiones (le colocamos algún tipo de alza bajo las manos para ir aumentando la dificultad).

-Paciente tumbado, le pedimos ahora que haga volteos y se arrastre.

-Realizar ejercicios con pesas tanto en decúbito supino como sentado.

-Bipedestación progresiva en plano inclinado, con el fin de adaptar de nuevo el sistema circulatorio a la ortoposición a la vez que favorecer la reeducación de los reflejos posturales (iniciación a la carga). Aumentar en progresión tanto el tiempo de permanencia diaria en el plano como la inclinación del mismo.

Para iniciar la bipedestación libre del paciente, es necesario alcanzar primero el equilibrio de la pelvis. En lesiones medulares completas no se tiene normalmente ningún control pélvico a no ser que esta sea a un nivel muy bajo. Los ejercicios encaminados a conseguir este control serán:

-paciente sentado sobre los talones con las manos apoyadas en el suelo. Le pedimos que adelante las manos a la vez que le ayudamos a subir la pelvis y pasar así a 4 patas. Le separamos las rodillas para aumentar la base de sustentación. Le pedimos que intente mantener la postura. Cuando lo consiga, intentaremos desequilibrarle con ligeros empujes, y el tratara de no perder la posición.

-Si el paciente consigue controlar bien la pelvis en cuadripedia, el siguiente paso será pasar a genuflexión. Le colocaremos unos apoyos debajo de las axilas (paralelas) y realizaremos ejercicios de control pélvico (mantenimiento de la postura, desequilibrios etc.).

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