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El informe de la tragedia de Spanair revela un error de los pilotos y un fallo técnico

17/08/2009 13:25 0 Comentarios Lectura: ( palabras)

La Comisión de Investigación de Accidentes indica que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad"

Europa  Press

La Comisión de Investigación de Accidentes ha concluido en su segundo informe sobre la tragedia del MD-82 que se estrelló hace casi un año en Barajas que antes del despegue se "rebasaron tres barreras de seguridad" que pudieron causar el accidente. En concreto, los pilotos no verificaron que la configuración del avión era la correcta, y el sistema de alertas TOWS no les avisó de que los flaps estaban mal colocados.

El sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue. Basándose en estas conclusiones, la CIAIAC considera que se rebasaron tres barreras de seguridad para que se llevara a cabo el despegue con una configuración inapropiada: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración que tenía el avión y el TOWS. En consecuencia, la Comisión recomienda implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones para prevenir accidentes como el que ocurrió en Barajas el 20 de agosto del año pasado, con un resultado de 154 personas muertas..

Tras las conclusiones de este informe, el TOWS pasa de considerarse un sistema de apoyo a un sistema principal del avión. Hasta ahora, el hecho de que fuera considerado un sistema de apoyo no impedía que el avión despegara aunque el TOWS no funcionara. "Se recomienda a la FAA de Estados Unidos que establezca instrucciones obligatorias de aeronavegabilidad por la que se modifican los procedimientos contenidos en el manual de vuelo de las aeronaves DC 9, MD-80 y MD-90 para incluir la comprobación del funcionamiento del sistema TOWS antes de cada vuelo". indica el informe

La investigación ha detectado que los pilotos del MD de Spanair no escucharon ninguna alerta durante la maniobra de despegue sobre una configuración inadecuada para esa maniobra. Interpretan, por tanto, que el TOWS no funcionó. La investigación también añade que previamente al accidente se registró una avería en la sonda de temperatura (RAT) que está asociada a un relé, el R2-5 que, a su vez, también suministra información al TOWS.

De acuerdo con el informe, el operador contaba "con procedimientos estándar y listas de comprobación en vigor proyectados para que los pilotos pudieran preparar el avión para una operación segura y en los que se incluía la selección y confirmación de la configuración apropiada para el despegue. Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia pero, por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave por una avería, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos de trabajo empleados en cabina, no se llegaron a cumplir estrictamente, eliminándose la protección de seguridad que estos procedimientos proporcionan".

Según el informe, las grabaciones del CVR revelan que se omitió el paso de selección y comprobaciones de luces de flaps/ slats después de poner en marcha los motores. En el CVR también se escucha al copiloto realizar la última comprobación antes del despegue (lista de comprobación TakeOff Inminent, Final Items) y repasar la lectura de los valores de la posición del centro de gravedad (eight) y de los flaps (eleven) en el panel de ajuste para despegue situado en el pedestal y cómo vuelve a repetir el ángulo de flaps (eleven) que debería estar leyendo en las pantallas LCD del indicador de flaps / slats y en la rueda graduada situada con la palanca de flaps / slats. Sin embargo, las evidencias físicas y la grabación registrada de los flaps en el DFDR están en contradicción con lo que se oye decir al copiloto en el CVR.

Tal como funciona el sistema de flaps/slats es altamente improbable que en las dos pantallas LCD, que reciben la información directamente de los sensores situados en los flaps esté presente la indicación de 11° si los flaps están retraídos. Para eso, los sensores de ambas alas, que son independientes, deberían estar transmitiendo una información errónea, que además tendría que ser de 11° en ambos. Se considera, por tanto que la comprobación de los «final items», no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina. Con todo, lo más probable es que los flaps y los slats no fueran extendidos por la tripulación para el despegue.

La comisión de investigación aprobó una recomendación el pasado febrero para obligar al fabricante del aparato, The Boeing Company, a incluir en el Manual de Mantenimiento instrucciones específicamente identificadas para la detención del origen y resolución de la avería consistente en el calentamiento en tierra de la sonda de temperatura RAT.


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Patitofeo (1141 noticias)
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